Tıbbi Dökümantasyon 3. Ünite Özeti

Burak
Aralık 11, 2015

Ünite 3: Hasta Dosyaları

Hasta Dosyasının Tanımı

Tıbbi kayıt; hastanın yaşamı, tıbbi geçmişi ile ilgili olan bilgiler, en son hastalığı ve tedavi şekli ile ilgili verilerin tam ve eksiksiz olarak tutulmasına denir.

Hasta dosyası, sağlık kurumlarına başvuran bireylerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre boyunca teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan belgeler topluluğuna denir.

Hasta kayıtları iki farklı şekilde tutulmaktadır:

  1. Birincil hasta kaydı: sağlık bakım profesyonelleri tarafından doldurulur ve hasta yatarken yapılan tüm işlemler, gözlemler ve veriler kayıt
  2. İkincil hasta kaydı: Klinik dışında hasta bakımını değerlendirme, destekleme veya iyileştirme aşamalarında kullanılabilecek birincil hasta kaydından seçilmiş ögelerden oluşur.

Hasta dosyaları arşivi, hasta dosyalarının bilimsel  kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği ve hizmete sunulduğu birimlere denir.

Hasta Dosyalarının Önemi

Hasta dosyalarının oluşturulması;

  • Hasta yönünden,
  • Sağlık kuruluşları yönünden,
  • Araştırma ve eğitim yönünden,
  • Hukuki ve adli tıp yönünden olmak üzere dört farklı açıdan önemlidir.

Hasta Yönünden Önemi: Hastaya zaman kazandırır, gereksiz harcamaların önüne geçer, kesin tanıya ulaşmada yol gösterir ve en sonunda uygulanacak doğru ve etkili tedavinin planlamasını sağlar.

Sağlık Kuruluşu Yönünden Önemi: Gereksiz tetkik ve tedavi yapılmasını önler, tedavi olamayıp ölen hastaların dosyaları incelenerek çözüm yollarının üretilmesine yardımcı olur, kaynakların verimli kullanılmasını ve böylece kuruluşun ekonomik ve finansal hedeflerine ulaşmasını sağlar.

Araştırma ve Eğitim Yönünden Önemi: İhtiyaç duyulduğunda eğitim ve araştırma için kullanılabilirler ayrıca kaliteli ve güvenilir oldukları takdirde asistan doktor, hemşire ve öğrenciler için bir ders materyali olarak kullanılabilirler.

Hukuki ve Adli Tıp Yönünden Önemi: Adli olaylarda  sağlık kurumlarının ve hekimlerin savunma aracı olarak kullanılabilirler, sağlık kuruluşuna taşınan öldürme ve yaralama vakalarında doldurulan bilgiler ve yapılan müdahaleler açısından bilgi sağlar ve yapılan  müdahaleden memnun kalmamış veya yanlış müdahale edildiğini düşünen hastaların adli makamlara başvurabilmelerini sağlayacak belgeleri içerir.

Hastaları tanımlamak amacıyla;

  1. Dosya numarası,
  2. Hastane numarası,
  3. Hasta kabul numarası

olmak üzere üç farklı numaralandırma kullanılmaktadır.

Hasta tanımlama bilgileri; hastanın doğum tarihini (gün/ay/yıl şeklinde), cinsiyetini, medeni durumunu (evli, bekâr, dul şeklinde), öğrenim durumunu, mesleğini, ikametgâh bilgilerini ve hastanın takibini yapan yakınının kimlik bilgilerini içermelidir.

Standart bir hasta dosyasının ön kapağında;

  • Hastanın adı ve soyadı,
  • Protokol numarası,
  • Hastaneye geliş ve çıkış tarihleri,
  • ICD-10 tanı kodu,
  • Yattığı servis ve oda numarası,
  • Kan grubu,
  • Alerjisi olup olmadığı,
  • Hastanenin adı ve logosu,
  • Dosyanın hastane dışına çıkarılmamasına ilişkin uyarı yazısı

bulunması gerekir.

Hasta dosyaları niteliksel ve niceliksel olmak üzere iki farklı tipte analiz edilir.

Hasta Dosyalarının Niteliksel Analizi: Bakım ve tedavi için yapılan işlem ve müdahalelerin kalitesinin arttırılması amacıyla hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, kayıtların tutarlılığı, kayıtların düzgün ve kaliteli olup olmadığı, zamana uygun işlem yapılıp bunun doğru kayıt altına alınıp alınmadığı incelenir. Hasta dosyalarının niteliksel analizi doktorun görevidir.

Hasta Dosyalarının Niceliksel Analizi: Dosyalardaki eksik evrakların tespit edilmesi amacıyla hastanın taburcu edilmesi sonrasında arşive gelen dosya ve içindeki evrakların tam olup olmadığı, bunların sıralarının doğru olup olmadığı, raporların yerinde olup olmadığı arşiv elemanı tarafından incelenir.

Hasta Dosyalarının Kullanıcıları ve Kullanım Alanları

Hasta dosyalarını aşağıda verilen kurum/kuruluşlar veya kişiler özetle şu amaçlarla kullanmaktadır:

  • Hastalar, verilen hizmet hakkında bilgi alma ve hizmetin bedelini öğrenmede,
  • Hekimler, tanı ve tedaviyi planlama ve diğer hekimlerle paylaşmada,
  • İşverenler, personeli uygun iş şartlarında çalıştırma, işin riski ile ilgili önlem alma ve sigorta planlaması yapmada,
  • Hastane yönetimi, personel ve kalite konusunda planlama yapmada,
  • Eğitim kurumları, mevcut programları gözden geçirme ve değişiklikler yapmada,
  • Tıp ve sosyal araştırma kurum/kuruluşları, epidemiyolojik çalışmalar yapma, önemli sağlık problemlerini tespit etme, sağlık hizmetlerini planlama ve eğitim programları oluşturmada,
  • Halk sağlığı birimleri, bölgesel hastalık oluşumunu ve etkenlerini ortaya çıkarma ve bunlara yönelik planlama yapmada,
  • Akreditasyon kurumları, sağlık kurumlarının hizmet kalitesini belirleme, personel eğitim ve denetimlerini kontrol etmede,
  • Kredi kurumları, sağlık kuruluşunun kredi ihtiyacını karşılamak amacıyla kuruluşun ödeme gücünü belirlemede,
  • Mahkemeler ve emniyet birimleri, adli vakaları inceleme ve verilmesi gereken hükmü tespit etmede,
  • Politikacılar, sağlığa ayrılacak bütçeyi belirlemede

hasta dosyalarından faydalanır.

Hasta Dosyalarının İçeriği, Sıralanması ve Düzeni

Hasta dosyaları üç bölümden oluşmaktadır:

  1. Kimlik bilgisi bölümü
  2. Hemşireler ile ilgili bölüm
  3. Tıbbi işlemler ile ilgili bölüm

Kimlik Bilgisi Bölümü: Hastanın hastaneye yatışına karar verilmesiyle çıkartılan hasta dosyasının; hastanın adı, soyadı, dosya no, muayene olduğu bölüm, tarih ve hekim adı gibi bilgileri içeren ve tıbbi sekreter tarafından doldurulan bölümüdür.

Hemşireler ile İlgili Bölüm: Kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan hastanın klinikteki vital bulgularının (tansiyon, nabız, solunum, ateş gibi), gözlemlerin, tedavi ve takiplerin işleneceği ‘hemşire gözlem formu’ ve ‘hasta izlem çizelgesini’ içeren ve hemşireler tarafından doldurulan bölümdür.

Tıbbi İşlemler ile İlgili Bölüm: Hastaya ait kimlik bilgileri, özgeçmiş, soy geçmişi, şikâyetler, istenen tetkikler, yapılan müdahaleler, ön tanı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durum ve kesin tanı, kontrolün olup olmadığı, varsa rapor sonuçları ve otopsi bulgularını içeren ve hekim tarafında doldurulup imzalanan bölümdür.

Hasta Dosyalarının Standardizasyonu

Hasta dosyalarını oluşturan formlar Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastaneler ve üniversite hastanelerinde farklılık gösterir. Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelere başvuran hastaların dosyalarında şu formlar bulunur:

  • Hasta giriş kâğıdı (Form 60)
  • Tıbbi müşahede ve muayene kaydı (Form 62)
  • Derece kâğıdı (Form 61)
  • Hasta tabelası (Form 51)
  • Röntgen isteği ve raporlar (Form 64)
  • Laboratuvar kâğıdı (Form 65)
  • Ameliyat kâğıdı (Form 63)
  • Çıkış özeti (Form 66)

Üniversite hastanelerine başvuran hastaların  dosyalarında şu formlar bulunmaktadır:

  • Hasta kabul ve yatırma kâğıdı
  • Doktor istem ve gözlem formu
  • Hemşire izlem formu
  • Laboratuvar bulguları formu
  • Çıkış özeti (epikriz)

Hasta dosyalarında bulunması gerekli formlar sayfa 24 ve 25’te, hasta dosyası içeriği kontrol formu örneği sayfa 26’da ayrıntılı olarak verilmektedir.

Vekil Dosya

Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişi yardımıyla takip edilmesi amacıyla asıl dosya yerine geçici olarak konan, esas dosyanın aynı boyutlarında ve aynı renginde olan plastik dosyadır.

Hasta Dosyalarının Numaralandırılması

Hasta dosyaları farkı şekillerde numaralandırılmaktadır:

  1. Alfabetik sistem: Hasta sayısı az olan hastanelerde uygulanabilen hastanın soyadına göre alfabetik olarak dosyanın numaralanmasıdır.
  2. Nümerik sistem: Üçe ayrılır.
    1. Seri numaralama: Hastanın sağlık kurumuna her başvurusunda başka bir dosya ve dosya numarası almasına dayanır.
    2. Ünite numaralama: Hastaya sağlık kurumuna ilk başvurduğunda bir dosya açılır ve sonraki her başvurudaki işlemler bu dosyanın içinde saklanır. Zaman ve ekonomik olarak en çok tercih edilen ve en uygun olan numaralama sistemidir.
    3. Seri ünite numaralama: Seri ve ünite numaralamanın birlikte kullanılmasıdır. Hastaya sağlık kurumuna her başvurusunda bir dosya açılır ve bu dosyalar en sonunda tek bir dosyada toplanır.

Ayrıca dosyaların zaman kaybını önleyecek ve kolay bulunacak şekilde saklanması gerekir. Bu yüzden de daha çok renkli dosyalama yöntemi kullanılmaktadır. Renkli dosyalama yönteminde her renk farklı bir rakama karşılık gelir:

  • 0: Kırmızı
  • 1: Gri
  • 2: Mavi
  • 3:Turuncu
  • 4: Mor
  • 5: Siyah
  • 6: Sarı
  • 7: Kahverengi
  • 8: Pembe
  • 9: Yeşil

Dosyanın sol kenarındaki dikey ve uzun olan renkli kısım yüz binleri, alt kısımdaki üç renk ise sağdan sola on binleri, binleri ve yüzleri ifade eder. Buna örnek olarak hasta dosyasının ön yüzü sayfa 31’deki Şekil 3.4’te verilmektedir.

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Hastaların tedavileri için her türlü sorumluluk başvurdukları sağlık kurumuna aittir. Bundan dolayı sağlık kurumları hastaların dosyalarını tutarken özetle şu noktalara dikkat etmelidir:

  • Hasta dosyalarının mülkiyeti doğrudan sağlık kurumuna aittir, bu yüzden hasta dosyaları yasal durumlar haricinde sağlık kurumunun dışına çıkarılmamalıdır.
  • Hasta dosyaları kişiye özel olduğu için hastaya ait bilgiler hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye Hastaya ait bilgiler sadece yazılı izni ile hastanın avukatı, sigorta şirketi görevlisi gibi bazı kişilere verilebilir.
  • Hekimler hasta dosyalarını tamamlamak ya da bilimsel araştırma yapmak amacıyla hasta dosyalarını sağlık kurumu dışına çıkarmamalıdır.
  • Yaşanabilecek adli olaylardan dolayı sağlık kurumu yönetimi ve arşiv yöneticisi arşivlenen dosyaların sağlık kurumu dışına çıkarılmaması konusunda dikkatli olmalıdır.

Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri

Hasta dosyaları kurumların kurduğu arşivlerde saklanır. Kamu kurumları belirli bir süreliğine saklayacağı belgeleri birim arşivlerinde; daha uzun sürelerde saklayacakları belgeleri kurum arşivlerinde muhafaza eder. Hasta dosyaları saklanma süreleri açısından dörde ayrılır:

  • Saklanması gerekli olmayanlar
  • Saklanma süresi belirsiz olanlar
  • Sürekli saklanması gerekenler
  • Yasal olarak saklanma süresi belli olanlar

Bazı dosya ve belgelerin saklanma süreleri sayfa 31 Tablo 3.1’de verilmektedir. Ayrıca, adli vakalara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dokümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur.

Hasta Dosyalarında Bulunan Birincil Belgeler

Hastanede hastanın bakım ve tedavisi süresince oluşturulan ve hasta bakımı için en temel ve en önemli belgelerdir. Bu belgeler şunlardır:

  • Gözlem (müşahede) kâğıdı
  • Ameliyata izin (muvafakat) kâğıdı
  • Ameliyat kâğıdı
  • Anestezi kâğıdı
  • Otopsi raporu
  • Çıkış özeti

Hasta Dosyalarında Bulunan İkincil Belgeler

Hastanın tedavisi boyunca ihtiyaç halinde kullanılan ve adli açıdan önemli belgelerdir. Bu belgelerden elde edilen veriler derece kâğıdı veya gözlem kâğıdına yazılabilir ve böylece asıl belgelerin dosyada saklanmasına gerek kalmaz. Bu belgeler şunlardır:

  • Röntgen kâğıdı
  • Laboratuvar kâğıtları
  • Elektrokardiyografi – EKG, elektroansefalografi – EEG, Manyetik Rezonans – MR
  • Raporları
  • İlaç ve yiyecek tabelası (Hasta tabelası)

Hasta Dosyalarında Bulunan Geçici Belgeler

Hastanın tedavisi sürecinde kullanılan ama daha sonra tedavi ve adli açıdan bir önemi olmayan ve bu nedenle dosyada saklanmasına gerek olmayan belgelerdir. Bu belgeler şunlardır:

  • Derece, nabız, solunum kâğıdı
  • Elektrolit kâğıdı
  • Mayi kontrolü kâğıdı
  • İdrar kayıt kâğıdı

2017-2018 Üç Ders Sınavı
05 Ağustos 2018

Üye OlŞifremi Unuttum