Tıbbi kayıt; hastanın yaşamı, tıbbi geçmişi ile ilgili olan bilgiler, en son hastalığı ve tedavi şekli ile ilgili verilerin tam ve eksiksiz olarak tutulmasına denir.
Hasta dosyası, sağlık kurumlarına başvuran bireylerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre boyunca teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan belgeler topluluğuna denir.
Hasta kayıtları iki farklı şekilde tutulmaktadır:
Hasta dosyaları arşivi, hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği ve hizmete sunulduğu birimlere denir.
Hasta dosyalarının oluşturulması;
Hasta Yönünden Önemi: Hastaya zaman kazandırır, gereksiz harcamaların önüne geçer, kesin tanıya ulaşmada yol gösterir ve en sonunda uygulanacak doğru ve etkili tedavinin planlamasını sağlar.
Sağlık Kuruluşu Yönünden Önemi: Gereksiz tetkik ve tedavi yapılmasını önler, tedavi olamayıp ölen hastaların dosyaları incelenerek çözüm yollarının üretilmesine yardımcı olur, kaynakların verimli kullanılmasını ve böylece kuruluşun ekonomik ve finansal hedeflerine ulaşmasını sağlar.
Araştırma ve Eğitim Yönünden Önemi: İhtiyaç duyulduğunda eğitim ve araştırma için kullanılabilirler ayrıca kaliteli ve güvenilir oldukları takdirde asistan doktor, hemşire ve öğrenciler için bir ders materyali olarak kullanılabilirler.
Hukuki ve Adli Tıp Yönünden Önemi: Adli olaylarda sağlık kurumlarının ve hekimlerin savunma aracı olarak kullanılabilirler, sağlık kuruluşuna taşınan öldürme ve yaralama vakalarında doldurulan bilgiler ve yapılan müdahaleler açısından bilgi sağlar ve yapılan müdahaleden memnun kalmamış veya yanlış müdahale edildiğini düşünen hastaların adli makamlara başvurabilmelerini sağlayacak belgeleri içerir.
Hastaları tanımlamak amacıyla;
olmak üzere üç farklı numaralandırma kullanılmaktadır.
Hasta tanımlama bilgileri; hastanın doğum tarihini (gün/ay/yıl şeklinde), cinsiyetini, medeni durumunu (evli, bekâr, dul şeklinde), öğrenim durumunu, mesleğini, ikametgâh bilgilerini ve hastanın takibini yapan yakınının kimlik bilgilerini içermelidir.
Standart bir hasta dosyasının ön kapağında;
bulunması gerekir.
Hasta dosyaları niteliksel ve niceliksel olmak üzere iki farklı tipte analiz edilir.
Hasta Dosyalarının Niteliksel Analizi: Bakım ve tedavi için yapılan işlem ve müdahalelerin kalitesinin arttırılması amacıyla hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, kayıtların tutarlılığı, kayıtların düzgün ve kaliteli olup olmadığı, zamana uygun işlem yapılıp bunun doğru kayıt altına alınıp alınmadığı incelenir. Hasta dosyalarının niteliksel analizi doktorun görevidir.
Hasta Dosyalarının Niceliksel Analizi: Dosyalardaki eksik evrakların tespit edilmesi amacıyla hastanın taburcu edilmesi sonrasında arşive gelen dosya ve içindeki evrakların tam olup olmadığı, bunların sıralarının doğru olup olmadığı, raporların yerinde olup olmadığı arşiv elemanı tarafından incelenir.
Hasta dosyalarını aşağıda verilen kurum/kuruluşlar veya kişiler özetle şu amaçlarla kullanmaktadır:
hasta dosyalarından faydalanır.
Hasta dosyaları üç bölümden oluşmaktadır:
Kimlik Bilgisi Bölümü: Hastanın hastaneye yatışına karar verilmesiyle çıkartılan hasta dosyasının; hastanın adı, soyadı, dosya no, muayene olduğu bölüm, tarih ve hekim adı gibi bilgileri içeren ve tıbbi sekreter tarafından doldurulan bölümüdür.
Hemşireler ile İlgili Bölüm: Kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan hastanın klinikteki vital bulgularının (tansiyon, nabız, solunum, ateş gibi), gözlemlerin, tedavi ve takiplerin işleneceği ‘hemşire gözlem formu’ ve ‘hasta izlem çizelgesini’ içeren ve hemşireler tarafından doldurulan bölümdür.
Tıbbi İşlemler ile İlgili Bölüm: Hastaya ait kimlik bilgileri, özgeçmiş, soy geçmişi, şikâyetler, istenen tetkikler, yapılan müdahaleler, ön tanı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durum ve kesin tanı, kontrolün olup olmadığı, varsa rapor sonuçları ve otopsi bulgularını içeren ve hekim tarafında doldurulup imzalanan bölümdür.
Hasta dosyalarını oluşturan formlar Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastaneler ve üniversite hastanelerinde farklılık gösterir. Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelere başvuran hastaların dosyalarında şu formlar bulunur:
Üniversite hastanelerine başvuran hastaların dosyalarında şu formlar bulunmaktadır:
Hasta dosyalarında bulunması gerekli formlar sayfa 24 ve 25’te, hasta dosyası içeriği kontrol formu örneği sayfa 26’da ayrıntılı olarak verilmektedir.
Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişi yardımıyla takip edilmesi amacıyla asıl dosya yerine geçici olarak konan, esas dosyanın aynı boyutlarında ve aynı renginde olan plastik dosyadır.
Hasta dosyaları farkı şekillerde numaralandırılmaktadır:
Ayrıca dosyaların zaman kaybını önleyecek ve kolay bulunacak şekilde saklanması gerekir. Bu yüzden de daha çok renkli dosyalama yöntemi kullanılmaktadır. Renkli dosyalama yönteminde her renk farklı bir rakama karşılık gelir:
Dosyanın sol kenarındaki dikey ve uzun olan renkli kısım yüz binleri, alt kısımdaki üç renk ise sağdan sola on binleri, binleri ve yüzleri ifade eder. Buna örnek olarak hasta dosyasının ön yüzü sayfa 31’deki Şekil 3.4’te verilmektedir.
Hastaların tedavileri için her türlü sorumluluk başvurdukları sağlık kurumuna aittir. Bundan dolayı sağlık kurumları hastaların dosyalarını tutarken özetle şu noktalara dikkat etmelidir:
Hasta dosyaları kurumların kurduğu arşivlerde saklanır. Kamu kurumları belirli bir süreliğine saklayacağı belgeleri birim arşivlerinde; daha uzun sürelerde saklayacakları belgeleri kurum arşivlerinde muhafaza eder. Hasta dosyaları saklanma süreleri açısından dörde ayrılır:
Bazı dosya ve belgelerin saklanma süreleri sayfa 31 Tablo 3.1’de verilmektedir. Ayrıca, adli vakalara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dokümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur.
Hastanede hastanın bakım ve tedavisi süresince oluşturulan ve hasta bakımı için en temel ve en önemli belgelerdir. Bu belgeler şunlardır:
Hastanın tedavisi boyunca ihtiyaç halinde kullanılan ve adli açıdan önemli belgelerdir. Bu belgelerden elde edilen veriler derece kâğıdı veya gözlem kâğıdına yazılabilir ve böylece asıl belgelerin dosyada saklanmasına gerek kalmaz. Bu belgeler şunlardır:
Hastanın tedavisi sürecinde kullanılan ama daha sonra tedavi ve adli açıdan bir önemi olmayan ve bu nedenle dosyada saklanmasına gerek olmayan belgelerdir. Bu belgeler şunlardır:
Çok yararlandik teşekkür ederiz.